Zaprzestanie profilaktyki przeciwko Pneumocystis carinii Zapalenie płuc

W swoim artykule wstępnym (wydanie z 18 stycznia) towarzyszący dwóm badaniom22,3 wykazującym bezpieczeństwo zaprzestania profilaktyki zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii po wywołanym terapią antyretrowirusową zwiększeniu liczby komórek CD4, Girard pisze, że inne niezależne czynniki ryzyka zapalenia płuc P. carinii należy wziąć pod uwagę, gdy ktoś podejmuje tę decyzję. Prezentujemy raport przypadku, który podkreśla znaczenie tego zalecenia.
42-letni mężczyzna, który był seropozytywny w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), został przyjęty do szpitala z powodu duszności, gorączki i kaszlu. Cztery lata wcześniej był on z powodzeniem leczony z powodu chłoniaka nieziarniczego, w którym to czasie jego liczba komórek CD4 wynosiła 7 komórek na milimetr sześcienny. Cztery miesiące przed obecnym przyjęciem, zaprzestał podstawowej profilaktyki trimetoprimem-sulfametoksazolem, ponieważ w wyniku terapii antyretrowirusowej jego liczba komórek CD4 przekroczyła 200 na milimetr sześcienny przez prawie dwa lata.
W momencie przyjęcia liczba komórek CD4 wynosiła 462 na milimetr sześcienny (36 procent), a miano wirusa było 955 kopii HIV RNA na mililitr. Wykonano bronchoskopię z biopsją i ujawniono wiele ziarniniaków bez powielania; barwienie srebrem metenaminowym wykazało rozproszone organizmy P. carinii. Leczenie trimetoprimem-sulfametoksazolem bez wspomagających kortykosteroidów prowadziło do stopniowej poprawy stanu pacjenta. Od tego czasu kontynuowana jest profilaktyka przeciw zapaleniu płuc P. carinii i pozostaje on w dobrej kondycji.
Prawdopodobną przyczyną ciągłej podatności pacjenta na zapalenie płuc wywołane przez P. carinii była addytywna immunosupresja związana z wcześniejszym chłoniakiem nieziarniczym oraz resztkowe wady immunologiczne wywołane zakażeniem wirusem HIV, z których żaden nie byłby predysponowany do wystąpienia zapalenia płuc P. carinii. Dlatego, mimo że ta rada nie została formalnie włączona do aktualnych wytycznych dotyczących zapobiegania zakażeniom oportunistycznym, 4 klinicystów powinno zachować ostrożność w odstawianiu profilaktyki przeciwko zapaleniu płuc P. carinii u pacjentów zakażonych HIV, którzy również cierpią z powodu innych przyczyn immunosupresji.
Melissa A. Bender, MD
Paul E. Sax, MD
Brigham and Women s Hospital, Boston, MA 02115
4 Referencje1. Girard PM. Zaprzestanie profilaktyki Pneumocystis carinii. N Engl J Med 2001; 344: 222-223
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lopez Bernaldo de Quiros JC, Miro JM, Pena JM, i in. Randomizowana próba przerwania pierwotnej i wtórnej profilaktyki zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii po wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV. N Engl J Med 2001; 344: 159-167
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ledergerber B, Mocroft A, Reiss P, i in. Przerwanie wtórnej profilaktyki zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, u których występuje odpowiedź na leczenie przeciwretrowirusowe. N Engl J Med 2001; 344: 168-174
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Wytyczne USPHS / IDSA z 1999 r. Dotyczące zapobiegania infekcjom oportunistycznym u osób zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999; 48: 4-7
MedlineGoogle Scholar
Zgłaszamy przypadki 67-letniej kobiety i 68-letniej pacjentki z zakażeniem wirusem HIV, u których wystąpiło zapalenie płuc P. carinii po przerwaniu podstawowej profilaktyki po dobrej odpowiedzi na wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową. Wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową wprowadzono, gdy liczba komórek CD4 u kobiet wynosiła odpowiednio 65 i 230 na milimetr sześcienny, a obciążenie wirusem wynosiło odpowiednio 110 000 i 55 000 kopii RNA HIV typu (HIV-1) na mililitr. Po przerwaniu profilaktyki za pomocą trimetoprim-sulfametoksazolu, pacjenci mieli mniej niż 500 kopii RNA HIV-1 na mililitr i liczbę komórek CD4 większą niż 300 komórek na milimetr sześcienny odpowiednio przez 23 i 12 miesięcy. P. carinii zapalenie płuc występowało odpowiednio po trzech i pięciu miesiącach po zaprzestaniu profilaktyki w czasie, gdy każdy pacjent miał mniej niż 500 kopii RNA HIV-1 na mililitr i liczbę komórek CD4 wynoszącą odpowiednio 356 i 345 na milimetr sześcienny.
Dwaj pacjenci mieli liczbę komórek CD4 większą niż 300 na milimetr sześcienny i poziom RNA HIV-1 w osoczu mniejszy niż 500 kopii na mililitr przez co najmniej jeden rok przed zaprzestaniem profilaktyki. Wiek tych pacjentów może odpowiadać za występowanie zapalenia płuc P. carinii. W niedawnym przeglądzie podkreślono znaczenie związanego z wiekiem spadku funkcji komórek T. U osób starszych, limfocyty T pamięci obejmują spektrum limfocytów T o normalnej funkcji i niedoczynności funkcyjnych limfocytów T, w przeciwieństwie do wyników u młodszych dorosłych osób kontrolnych.1 Starość może być czynnikiem ryzyka nawrotu zapalenia płuc P. carinii po przerwanie profilaktyki.
Gwenaël Le Moal, MD
Jean-Philippe Breux, MD
Francja Roblot, MD
Centrum Hospitalier Universitaire la Milétrie, 86021 Poitiers CEDEX, Francja
Odniesienie1. Castle SC. Znaczenie kliniczne związanej z wiekiem dysfunkcji układu odpornościowego. Clin Infect Dis 2000; 31: 578-585
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Bender i Sax opisują pacjenta zakażonego HIV, u którego wcześniej zdiagnozowano chłoniaka nieziarniczego i u którego rozwinęło się zapalenie płuc P. carinii w cztery miesiące po zaprzestaniu profilaktyki, gdy liczba komórek CD4 wynosiła 462 na milimetr sześcienny. Chłoniaki nieziarnicze, jak również inne zaburzenia immunosupresyjne, w tym te związane z leczeniem kortykosteroidami, są dobrze znanymi czynnikami predysponującymi do zapalenia płuc P. carinii nawet u pacjentów bez zakażenia HIV.1 Profilaktykę zapalenia płuc P. carinii należy przerwać tylko zachować ostrożność u pacjentów zakażonych HIV, którzy również mają inne zaburzenia immunologiczne lub którzy otrzymują kortykosteroidy.
Le Moal i in. opisać rozwój zapalenia płuc P. carinii po odstawieniu profilaktyki pierwotnej u dwóch pacjentów zakażonych HIV, których liczba komórek CD4 przekroczyła 300 na milimetr sześcienny. Zalecenia dotyczące stosowania profilaktyki u pacjentów z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 200 na milimetr sześcienny opierają się głównie na dwóch badaniach przeprowadzonych w latach 80-tych u pacjentów, którzy nie otrzymywali profilaktyki ani leczenia przeciwretrowirusowego.2,3 W pierwszym badaniu w Klinicznym Centrum Narodowego Instytutu Zdrowia, nowy przypadek P u 49 chorych rozpoznano zapalenie płuc wywołane przez Carinii od stycznia 1982 r. do kwietnia 1988 r. Tylko u trzech z tych pacjentów dochodziło do rozwoju infekcji płucnej, podczas gdy liczba komórek
[patrz też: stulejka kraków, ropne zapalenie migdałków podniebiennych, pollakisuria ]
[podobne: ropne zapalenie migdałków podniebiennych, przewlekłe ropne zapalenie migdałków, przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych ]