Wziewny Triamcynolon i Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc

Wyniki badania Lung Health Study Research Group (wydanie z 28 grudnia) w odniesieniu do gęstości kości należy interpretować z ostrożnością. Uczestnicy grupy otrzymującej triamcynolon mieli nieistotne 0,35 procentowe zmniejszenie gęstości kości lędźwiowej między linią podstawową a 36 miesiącem, podczas gdy zaobserwowano 0,98 procentowy wzrost gęstości kości lędźwiowej u uczestników grupy placebo. Wzrost ten jest trudny do wytłumaczenia i nie należy się go spodziewać u pacjentów w tej grupie wiekowej. Co więcej, wzrost ten nie był odzwierciedlony w szyjce kości udowej, gdzie towarzyszyło mu zmniejszenie gęstości kości o 0,22% u uczestników grupy placebo.
W przeciwieństwie do zwykłego schematu korowo-kostnego wywołanego przez kortykosteroidy, wielkość spadku gęstości kości w przypadku triamcynolonu była większa w kości korowej (szyjce kości udowej) niż w kości beleczkowatej (odcinek lędźwiowy kręgosłupa). Aby oszacować ryzyko złamania osteoporotycznego, gęstość kości powinna być wyrażona jako odchylenie standardowe od wyniku znormalizowanego do dopasowanej pod względem wieku średniej2, aby zobaczyć, czy zagrożeni pacjenci z niską masą kostną, którzy zaczęli z wynikiem az mniejszym niż SD na linii podstawowej również po trzech latach spadła najsilniej.
Wszystkie wziewne kortykosteroidy mają układowe działania niepożądane zależne od dawki.3 Wziewny flutykazon (1000 .g na dobę) u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) wiązał się z wyższym poziomem supresji nadnerczy i siniakami skóry niż w grupie placebo, chociaż nie mierzono gęstości kości .4 Należy również zauważyć, że nie należy ekstrapolować wpływu dużych dawek triamcynolonu (1200 .g na dobę) na gęstość kości pacjentów z POChP na młodszych pacjentów z astmą, u których zwykle stosuje się niższe dawki.
Brian J. Lipworth, MD
Catherine M. Jackson, MRCGP
Ninewells Hospital and Medical School, Dundee DD1 9SY, Wielka Brytania
4 Referencje1. The Lung Health Study Research Group. Wpływ wdychanego triamcynolonu na spadek czynności płuc w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. N Engl J Med 2000; 343: 1902-1909
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wasnich R. Pomiar masy kości: przewidywanie ryzyka. Am J Med 1993; 95: Suppl 5A: 6S-10S
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lipworth BJ. Ogólnoustrojowe działania niepożądane wziewnej terapii kortykosteroidami: przegląd systematyczny i metaanaliza. Arch Intern Med 1999, 159: 941-955
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie propionianu flutykazonu u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: badanie ISOLDE. BMJ 2000; 320: 1297-1303
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Średni wiek, szczególnie u kobiet, w którym osteoporoza może powodować ból w wyniku złamań kręgów lub niepełnosprawności z powodu złamań szyjki kości udowej, jest znacznie wyższy niż wiek, w którym pacjenci weszli do badania zdrowia płuc.1 Kortykosteroidy wziewne są obecnie stosowane Leczenie POChP może być przepisywane przez kilka lat lub nawet przez resztę życia pacjenta Ponadto, autorzy nie wspominają o odsetku kobiet analizowanych w podmianach gęstości mineralnej kości. Jeśli proporcja była wysoka (ponad 40 procent), to fakt, że gęstość mineralna kości zmniejszyła się 10 razy po trzech latach stosowania wziewnego triamcynolonu, podobnie jak miało to miejsce w przypadku placebo, najprawdopodobniej miałoby znaczny wpływ w długim okresie czasu (np. 10 lat) niepełnosprawności i kosztów związanych ze zdrowiem z powodu złamań kręgów szyjnych lub udowych.1
Stosunkowo krótkoterminowe korzyści wynikające z przedłużonego podawania wziewnych kortykosteroidów w POChP – które nie zmieniają schematu progresji choroby – mogą być przeważone przez znaczne ryzyko ich długoterminowego wpływu na demineralizację kości, szczególnie u kobiet po menopauzie.
Andrea De Maria, MD
G. Walter Canonica, MD
University of Genoa, Genua 16132, Włochy
Odniesienie1. Liberman UA, Weiss SR, Broll J, i in. Wpływ doustnego alendronianu na gęstość mineralną kości i częstość złamań w osteoporozie pomenopauzalnej. N Engl J Med 1995; 333: 1437-1443
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zrekrutowaliśmy pacjentów na kilka badań POChP. Po wykluczeniu osób z jakąkolwiek sugestią dotyczącą astmy, 60 procent ze 160 ochotników w naszej bazie danych z badań już otrzymywało wziewne kortykosteroidy. Pacjenci ci często niechętnie rezygnują z leczenia kortykosteroidami ze względu na postrzeganą korzyść. Prawdopodobieństwo selekcji mogło zostać wprowadzone do badania przez Grupę Badawczą Zdrowia Płuc poprzez wykluczenie pacjentów przyjmujących wziewne kortykosteroidy, którzy mogą być właśnie tymi, u których leki są najskuteczniejsze. Przyleganie do leczenia kortykosteroidami było również bardzo słabe, co mogło znacząco zmienić wyniki.
Co więcej, nie było wzmianki o odwracalności leku rozszerzającego oskrzela w grupie otrzymującej triamcynolon, ani o jakichkolwiek korzyściach z tym związanych. Ponownie, doświadczenie z naszymi ochotnikami sugeruje, że zastosowanie leku rozszerzającego oskrzela powoduje poprawę o 15 procent lub więcej w wymuszonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy u 30 procent pacjentów z POChP. Tacy pacjenci są również zwykle wyłączeni z badań nad POChP, ponieważ uważa się, że mają astmę, chociaż ta diagnoza może być fałszywa.1-3 Wreszcie, 90 procent pacjentów w grupie triamcynolowej było aktualnymi palaczami; może to częściowo wyjaśniać negatywne ustalenia, które mogą nie dotyczyć byłych palaczy
David William Reid, MRCP, FRACP
Amir Soltani, MD
Haydn Walters, DM, FRCP, FRACP
Alfred Hospital, Melbourne, VIC 3181, Australia
4 Referencje1. Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, Frith L, Hollingworth K, Efthimiou J. Wieloośrodkowe randomizowane, kontrolowane placebo badanie wziewnego propionianu flutykazonu u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Lancet 1998; 14: 351: 773-780 [Erratum, Lancet 1998; 351: 1968.]
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Długoterminowy efekt wziewnego budezonidu w łagodnej i umiarkowanej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: randomizowana kontrolowana próba. Lancet 1999; 353: 1819-1823
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3 Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie propionianu flutykazonu u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: badanie ISOLDE. BMJ 2000; 320: 1297-1303
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pedersen B, Dahl R, Karlstrom R, Peterson CG, Venge P.
[patrz też: przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych, dobowa ilość moczu, wstyd przed ginekologiem ]
[przypisy: ropne zapalenie migdałków podniebiennych, przewlekłe ropne zapalenie migdałków, przewlekłe ropne zapalenie migdałków podniebiennych ]