Bóle krzyża

W informacyjnym przeglądzie oceny i leczenia bólu krzyża w podstawowej opiece zdrowotnej przez Deyo i Weinsteina (wydanie lutego) pominięto badanie elektrodiagnostyczne (za pomocą elektromiografii), jedną z najczęstszych procedur diagnostycznych. Testy elektrodiagnostyczne, które są dostępne od ponad 50 lat, zostały w dużej mierze pominięte w pośpiechu w celu uzyskania bardziej interesujących wizualnie badań obrazowych. Na długo przed powstaniem Agencji ds. Polityki i Badań nad Opieką Zdrowotną (AHCPR) 2, w dużym badaniu, które wykorzystywało wyniki badań chirurgicznych jako standard, ustalono, że elektromiografia jest lepsza niż badanie fizykalne i jest równa lub lepsza niż mielografia w wykrywaniu przepuklin dyskowych.3 Mielografia nie została przekroczona w czułości; został tylko wymieniony. Współczesne badania dopracowały techniki elektromiograficzne, dzięki czemu lepiej zdefiniowały ich czułość i swoistość .4,5
Ponieważ, w przeciwieństwie do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), elektromiografia dolnego odcinka kręgosłupa ma rzadkie i dobrze określone wyniki fałszywie dodatnie, a ponieważ ma wrażliwość podobną do MRI, nie wiązała się z żadnymi klinicznie znaczącymi powikłaniami od pół wieku i być może połowę kosztów MRI, rozsądne jest, aby klinicyści opieki podstawowej nie zamawiali zaawansowanego badania obrazowego, chyba że wyniki elektromiografii są pozytywne. W badaniu elektromiograficznym można pominąć rzadki guz kręgosłupa, który nie jest wykryty przez radiografię zwykłą, i który nie wpływa na korzeń nerwu, ale wykrywa uszkodzenia splotu, uciskanie nerwów i rodzaje polineuropatii, które powszechnie naśladują radikulopatię. Obrazowanie kręgosłupa uderza tutaj.
Andrew J. Haig, MD
Agnes Wallbom, MD
University of Michigan, Ann Arbor, MI 48108
5 Referencje1. Deyo RA, Weinstein JN. Bóle krzyża. N Engl J Med 2001; 344: 363-370
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Bigos S, Bowyer O, Braen G, i in. Ostre problemy z bólem w dolnej części pleców u dorosłych. Poradnik praktyki klinicznej. Nr 14. Washington, DC: Government Printing Office, grudzień 1994. (AHCPR publikacja nr 95-0642.)
Google Scholar
3. Knutsson B. Wartość porównawcza badań elektromiograficznych, mielograficznych i kliniczno-neurologicznych w diagnostyce zespołu uciskowego korzenia lędźwiowego. Acta Orthop (Scand) 1961; Suppl 49.
Google Scholar
4. Haig AJ. Doświadczenie kliniczne z mapowaniem paraspinal. I. Neurofizjologia mięśni przykręgosłupowych w różnych zaburzeniach kręgosłupa. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78: 1177-1184
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lauder TD, Dillingham TR, Huston CW, Chang AS, Belandres PV. Licosakralny ekran radikulopatii: optymalizacja liczby badań mięśni. Am J Phys Med Rehabilitation 1994; 73: 394-402
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Deyo i Weinstein mają tendencję do minimalizowania wartości korekt chiropraktycznych. Ponadto nie zgadzam się z zaleceniem autorów, że pacjenci powinni odczekać trzy tygodnie przed leczeniem. W prawdziwym świecie pacjenci chcą wrócić do pracy i funkcjonować jak zwykle w znacznie krótszym czasie niż trzy tygodnie. Większość badań wykazała, że wczesny ruch, który pomaga w regulacji chiropraktyki, jest najlepszym sposobem przywrócenia prawidłowego funkcjonowania Nie ma dobrego powodu, aby czekać, gdy wcześniejsze leczenie prowadzi do bardziej pozytywnego wyniku dla pacjenta. Czas to pieniądz, a ponieważ badania wykazały, że opieka chiropraktyczna może przywrócić funkcję u pacjentów z ostrym, nieskomplikowanym bólem pleców, ta opieka powinna rozpocząć się natychmiast. Niewiele badań dotyczących chiropraktycznej opieki nad rwa kulszowa. Jednak po 15 latach praktyki mogę powiedzieć, że skutecznie zmniejsza ból i przywraca funkcję u chorych z rwą kulszową. Wreszcie, kręgarze uważają, że MRI na ból pleców jest nadużywany. O ile pacjent nie ma widocznych objawów neurologicznych, które wymagałyby natychmiastowej operacji kręgosłupa i jeśli inne procesy patologiczne zostałyby wykluczone przez dokładne badanie i badanie historii, nie ma żadnego powodu, aby zamówić MRI. Najlepszym sposobem działania jest rozpoczęcie konserwatywnej pielęgnacji w celu przywrócenia normalnej struktury i funkcji.
Peter G. Hill, DC
Boston Copley Square Chiropractic, Boston, MA 02116
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Haig i Wallbom omawiają testy elektrofizjologiczne. Poza dużymi obszarami miejskimi ta ważna technika diagnostyczna jest mniej dostępna niż testy obrazowania; jego dokładność diagnostyczna pozostaje mniej pewna niż w przypadku nowoczesnych badań obrazowych. Optymalna sekwencja testów pozostaje niejasna. Zgadzamy się z wytycznymi opartymi na dowodach sponsorowanymi przez AHCPR, w których stwierdzono, że testy elektrofizjologiczne nie są konieczne, jeśli rozpoznanie radikulopatii jest oczywiste i specyficzne w obserwacji klinicznej lub jeśli pacjent ma tylko ostry ból w krzyżu. Zgadzamy się również, że elektromiografia igłowa może być przydatna w ocenie dysfunkcji korzenia nerwu u pacjentów z bólem nóg trwającym dłużej niż cztery tygodnie, jeśli obecność dysfunkcji korzenia nerwu jest niepewna podczas badania fizykalnego. Zgadzamy się, że zmysłowe potencjały wywołane mogą być przydatne w ocenie możliwego zwężenia kręgosłupa lub mielopatii.1 Podobnie jak w przypadku większości innych testów diagnostycznych, zespół wytycznych uznał, że istnieją tylko ograniczone, oparte na badaniach dowody na poparcie tych wniosków. Jeśli pacjent ma wyraźną radikulopatię, badania obrazowe są cenne zarówno po to, aby potwierdzić jego przyczynę, jak i zaplanować zabieg chirurgiczny, ponieważ cechy anatomiczne muszą zostać określone – zadanie, którego testy elektrofizjologiczne nie mogą wykonać.
Dr Hill uważa, że zminimalizowaliśmy wartość manipulacji kręgosłupa. Jednak randomizowane badania kliniczne nie wykazały, że manipulacja kręgosłupa ma znaczną przewagę nad konwencjonalną fizykoterapią lub lekami w odniesieniu do absencji z pracy, dni ograniczonej aktywności lub dni leżenia w łóżku.2,3 Shekelle i współpracownicy4 doszli do wniosku, że Niewystarczające dowody, aby wykazać skuteczność manipulacji kręgosłupa wśród pacjentów z radikulopatią, wniosek potwierdzony przez wytyczne AHCPR.1 Nie jesteśmy świadomi nowszych badań, które odwróciłyby ten wniosek. Jednak z pewnością zgadzamy się, że MRI na ból pleców jest nadużywany.
Richard A. Deyo, MD, MPH
University of Washington, Seattle, WA 98195
James N. Weinstein, DO
Dartmouth Medical School, Hanover, NH 03755
4 Referencje1. Bigos S, Bowyer O, Braen G, i in. Ostre problemy z bólem w dolnej części pleców u dorosłych Poradnik praktyki klinicznej. Nr 14. Washington, DC: Government Printing Office, grudzień 1994. (AHCPR publikacja nr 95-0642.)
Google Scholar
2. Cherkin DC, Dey
[patrz też: hiperostoza czołowa, ropne zapalenie migdałków podniebiennych, stulejka kraków ]
[patrz też: gruźlica prosówkowa, renta na nerwice, ebola kraków ]